La chirurgie des valves cardiaques
dite « à cœur ouvert »
Les maladies des valves cardiaques
Les valves sont des structures fibreuses situées dans le cœur et qui fonctionnent comme des « clapets anti-retour » permettant au sang de circuler toujours dans le même sens.
Elles s’ouvrent et se ferment à chaque battement du cœur depuis la naissance (et même un peu avant) et cela représente donc des centaines de millions de mouvements.
Celles-ci peuvent donc s’user avec le temps et à l’image d’une porte, ne plus jouer leur rôle :
- soit en s’ouvrant moins parce qu’elles sont calcifiées : ce que l’on appelle un rétrécissement ou sténose
- soit en se fermant mal : ce que l’on appelle une fuite ou insuffisance.
Cela entraine ce que l’on appelle classiquement « UN SOUFFLE AU CŒUR »
Ces valves sont au nombre de 4 :
- 2 pour la partie droite du cœur : la valve tricuspide et la valve pulmonaire
- 2 pour la partie gauche du cœur : la valve aortique et la valve mitrale ; Ce sont surtout ces 2 valves qui sont généralement changées ou réparées.
- Le rétrécissement aortique
C’est la maladie la plus fréquente : avec le vieillissement cette valve, située à la sortie du cœur et initialement souple, se calcifie perdant de sa souplesse : cela conduit à un obstacle au passage du sang qui sort du cœur. Parfois cette usure arrive chez des patients plus jeunes qui ont généralement une malformation de la valve de naissance : on parle de valve bicuspide ou « bicuspidie ».
Cette maladie se manifeste généralement par un essoufflement de plus en plus important.
Seul un changement de cette valve par une valve artificielle permettra de stopper la maladie.
- L’insuffisance aortique
Cette fois ci la valve aortique s’ouvre correctement mais n’est plus étanche en se fermant. Elle devra être changée ou parfois réparée.
- L’insuffisance mitrale
La valve mitrale est située dans le cœur et ressemble à un parachute. Il arrive qu’elle ne se ferme plus si un cordage qui la retient se casse par exemple entrainant alors un essoufflement voire même un œdème pulmonaire. C’est la valve que l’on peut réparer le plus souvent (« valvuloplastie ») avec de très bons résultats, pour éviter de mettre une valve artificielle.
- Le rétrécissement mitral
Cette maladie est plus rare de nos jours et nécessitera un remplacement de la valve dans la majorité des cas.
La chirurgie valvulaire
Un geste chirurgical peut être réalisé sur 1, 2 ou 3 valves cardiaques pendant la même opération.
Deux situations sont possibles :
-
-
- La valve ne peut pas être réparée et on la changera : c’est un « remplacement valvulaire »
- La valve peut être réparée et on la conservera : c’est une « valvuloplastie »
-
- Le remplacement valvulaire
Le remplacement se fera par une valve dite artificielle (« prothèse »). Il n’existe pas actuellement de prothèse idéale et les deux types de prothèses utilisées, mécaniques ou biologiques, offrent, comme le Chirurgien l’explique en consultation, des avantages et des inconvénients :
> Les valves mécaniques : elles sont en métal
-
-
- Avantages : leur durée de vie illimitée donc très peu de réopérations à distance.
- Inconvénients : elles nécessitent la prise d’un médicament anticoagulant tout au long de la vie pour fluidifier le sang, sinon des caillots peuvent se former et la bloquer. Ce traitement impose une surveillance par des prises de sang régulières (qui peuvent maintenant se faire à la maison avec un appareil de mesure) et peut créer des problèmes de saignement ou d’accident vasculaire cérébral si cette surveillance n’est pas effectuée ou si le médicament est mal pris. Elles peuvent également faire un petit «clic» semblable à une montre.
-
> Les valves biologiques ou bioprothèses sont fabriquées à partir de tissus d’origine animale traités afin qu’ils n’entraînent ni infection, ni rejet.
-
-
- Avantages : Elles ne nécessitent pas de traitement anticoagulant au long cours car ces tissus animaux n’exposent pas à la formation de caillots.
- Inconvénients : leur durée de vie est limitée (de 10 à 20 ans) surtout chez les patients jeunes
-
Chez certains patients jeunes, nous réalisons dans notre Unité une intervention un peu plus complexe qui vise à remplacer la valve aortique malade par la propre valve pulmonaire du patient. Cela évite le recours à une valve artificielle mécanique et ses contraintes tout en donnant de meilleurs résultats à long terme que la bioprothèse : il s’agit de « l’Intervention de Ross ».
Le type de prothèse et d’intervention est choisi en commun par le Chirurgien et le patient en fonction de tous ces éléments lors de la consultation préopératoire.
La chirurgie valvulaire est toujours réalisée sous anesthésie générale, avec circulation extracorporelle et arrêt du cœur ; elle nécessite l’ouverture des cavités cardiaques pour accéder à la valve.
Dans notre Unité, la majorité de ces opérations (mais pas toutes) se fait depuis plusieurs années SANS OUVRIR EN TOTALITE LE THORAX mais en réalisant soit une petite ouverture verticale, soit en passant entre deux côtes : c’est ce que l’on appelle : « la chirurgie mini-invasive ».
A la fin de l’intervention, les patients vont en Unité de Réanimation de Chirurgie Cardiaque. Le fonctionnement des organes (poumon, cœur, rein...) sera surveillé de façon très rapprochée par les Anesthésistes-Réanimateurs qui procéderont au réveil dès qu’ils le jugeront possible.
Un minimum d’une nuit est passé en réanimation mais parfois un séjour plus long est nécessaire et le retour en chambre, en Hospitalisation, se fera dès que les médecins jugeront que l’état de santé est compatible avec cela.
Si l'état de santé des patients parait fragile pour subir une telle opération, une autre solution peut être proposée en passant généralement par l’artère de l’aine sans ouverture du thorax : c’est ce que l’on appelle le « TAVI ».
Quelque soit le type de prothèse mise en place, vous devrez toujours signaler à vos médecins et à votre dentiste que vous êtes porteur d’une « valve artificielle »
En fonction des soins que vous aurez à faire il peut être indispensable de prévenir une infection de cette prothèse (endocardite) par un traitement antibiotique.
La valvuloplastie consiste à réparer la valve cardiaque défectueuse. Il s’agit principalement de la valve mitrale, voire de la valve tricuspide, plus rarement de la valve aortique. Cette intervention va permettre de réparer la valve sans avoir à la remplacer.
Le plus souvent on y associe une « annuloplastie » qui consiste à mettre en place un anneau prothétique au niveau de l’orifice valvulaire afin d’en corriger la dilatation. La réparation de la valve est contrôlée au bloc opératoire par une échographie cardiaque en passant par la bouche (échographie trans-oesophagienne).
Si le résultat de la réparation, pendant ou après l’intervention, s’avérait incorrect, le Chirurgien procéderait à un remplacement valvulaire.
Ce type de réparation évite la mise en place d’une valve artificielle et les inconvénients qui en découlent mais comme dans toute réparation, le Chirurgien ne pourra pas garantir que celle-ci soit définitive et qu’un jour il ne faudra pas changer la valve réparée.
